重點自查三方面內容，應在2024年8月31日之前完成

    本報記者 蘇向杲

    見習記者 楊笑寒

    7月25日，《證券日報》記者從業內獲悉，為進一步規范短期健康險經營行為，切實維護投保人和被保險人合法權益，國家金融監督管理總局財產保險監管司向各金融監管局和各財產保險公司下發了《關于開展短期健康險業務自查工作的通知》（以下簡稱《通知》）。

    受訪專家表示，《通知》在自查內容、內控和責任追究等方面進行了細化和加強，有助于規范短期健康險市場的經營行為，保護消費者權益，提升行業形象。

    自查三類內容

    《通知》指出，近期，監管部門在開展現場檢查及數據延伸排查過程中，發現一些財險公司在“保險+醫藥”的合作過程中，通過團體補充醫療保險承保了確定將發生的、損失程度確定的既往病醫藥支出，使財險公司實質成為有關機構給患者發放購藥補貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。此外，一些財險公司通過調整等待期設置、人為調整理賠發生等方式，營造保險公司承保的被保險人保費收入與藥品開支不同、部分被保險人不出險等表面看起來符合保險射幸原理的假象，違規行為更加隱蔽。為進一步規范短期健康險經營行為，切實維護投保人和被保險人合法權益，財產保險監管司決定開展財險領域短期健康險業務自查工作。

    《通知》要求，自查范圍包括各財產保險公司經營的短期健康險業務，重點是公司與擁有互聯網醫院、健康科技公司、保險經紀公司關聯公司的相關業務集群合作開展的相關業務。

    各財險公司自查的內容包括：第一，是否存在承保確定發生的保險事故，不符合保險基本原理；第二，是否存在業務全流程被動受制，保險公司無法控制風險；第三，是否存在通過人為調整理賠等方式營造符合保險射幸原理的假象，刻意規避監管。

    《通知》要求各財產保險公司應在2024年8月31日之前完成內部自查自糾工作。

    有助于規范市場經營行為

    近年來，伴隨著短期健康險市場的快速發展，保額虛高、銷售不規范等行業亂象也隨之產生。

    保險公司與有關機構合作，對確定將發生的、損失程度確定的既往病醫藥支出進行承保，發放購藥補貼、促銷藥品并獲得銷售提成，實質上扮演了“支付通道”的角色。在整個業務運作過程中，保險公司并不涉及風險管理，只是進行了“走賬”，業內將這種藥費轉保費的模式稱為“藥轉保”。

    這類業務看似對保險公司的財務經營沒有影響，但在此過程中，保險公司一方面異化了保險業務，脫離了保險產品的基本原理；另一方面，保險公司在業務流程中成為了合作平臺的“傀儡”，無法控制風險。此外，還因稅率差異，對于稅收也有所影響。

    中國精算師協會創始會員徐昱琛告訴《證券日報》記者，上述保險亂象存在三類問題。

    第一，無論是意外險、醫療險還是重疾險，保險合同本質是基于射幸原理而產生的合同，即合同事件基于一定概率發生，而不是百分之百發生。此次監管提到的“保險+醫藥”合作過程，保險公司出于各種目的，通過形式上的規避，將確定會發生的合同偽裝成一個保險產品，違背了保險的基本原理。

    第二，保險公司在此業務過程中，與醫藥公司或健康管理公司有很大關聯，在出現糾紛或意外情況時，保險公司無法控制風險，可能會遭受損失。

    第三，保險服務增值稅適用稅率為6%，醫藥行業的增值稅適用稅率一般為13%，這類業務也會對稅收產生影響。

    事實上，這是監管部門第三次規范短期健康險的“藥轉保”類業務模式。近年來，監管部門多次發文，例如《關于部分財險公司短期健康保險業務中存在問題及相關風險的通報》《關于短期健康保險產品有關風險的提示》《關于進一步做好短期健康保險業務有關事項的通知》等，對短期健康險產品的問題進行常態化糾偏。去年11月底，監管部門要求部分保險機構報送特藥類健康險產品清單中，與此前涉及到“藥轉保”業務的醫療保險管理機構合作的健康險產品被重點提及。

    眾托幫聯合創始人兼總經理龍格對《證券日報》記者表示，《通知》在自查內容、內控和責任追究以及監管部門的指導督促方面進行了細化和加強，這將有助于規范短期健康險市場的經營行為，保護消費者權益，提升行業形象，并加強監管協同。