本報記者 蘇向杲
11月4日上午,記者從“北京普惠健康保”項目組獲悉,就近期參保人咨詢率最高的十大熱點問題,“北京普惠健康保”項目組做出了詳細回應。
截至9月30日,“北京普惠健康保”個人投保通道關閉,參保人數達301.51萬人。“北京普惠健康保”今年7月26號落地,由中國人民保險、中國人壽、泰康保險、中國太平洋保險、中國平安這5家保險公司設計開發,由醫渡云提供主運營平臺,并由北京市醫療保障局、北京市地方金融監督管理局共同指導,由銀保監會北京監管局負責監督。
以下為十大熱點問題回應:
一、“北京普惠健康保”和目前市場上其它商業健康險有何區別?
答:“北京普惠健康保”是北京市唯一的城市定制型商業補充醫療保險。與市場上商業保險公司自主開展的純商業化健康保險產品不同,“北京普惠健康保”沒有病史限制,無需健康告知,既往癥可保可賠,將北京市基本醫保參保人員全部納入投保范圍,保費也與年齡脫鉤,執行統一的繳費標準,可使用醫保個賬支付。
二、“北京普惠健康保”由政府指導,政府在政策支持上有哪些具體舉措?
答:為了確保“北京普惠健康保”廣泛惠及北京市醫保參保人,市醫保局在政策銜接、費用精算、支付方式、理賠結算等多方面提供了積極支持。其中,在產品設計方面,市醫保局對政策的銜接和費用的精算提供支持,希望通過普惠性商業健康保險的制度探索,讓老百姓用較低的保費,為個人和家庭醫療費用支出風險增加一份保障。在支付方式方面,允許職工醫保參保人員用醫保個人賬戶余額為本人和配偶、父母、子女繳費,進一步降低了支付門檻。在理賠結算方面,“北京普惠健康保”醫保內保障(自付一+自付二)與大病保險實現一站式結算,無需參保人提交任何索賠流程和單據,為參保人提供更加便利的理賠服務。
三、“北京普惠健康保”保費為195元/年/人,其保障水平如何?
答:“北京普惠健康保”的保障目標主要是解決高額醫療費用帶來的家庭支出性風險。參保人基本的醫療費用負擔由社會保險制度解決,“北京普惠健康保”是在基本醫療保險基礎上,解決參保人較高的醫療費用,尤其對于自費的部分,是針對所有參保群體的風險保障。因此,在保費經濟實惠的同時,也為參保人員提供了300萬元的保障額度,主要提供三大保障責任:一是醫保范圍內的個人自付一、自付二醫療費用,包括門診和住院;二是醫保范圍外的個人自費住院醫療費用;三是100種海內外特定高額藥品費用??傮w來說,該保險產品的推出,可進一步提升參保人員的保障水平,減輕大病重病患者的疾病經濟負擔。
四、“北京普惠健康保”在不同人群中的認可度如何?
答:根據截至9月30日的參保數據,職工醫保參保人員占總參保人員的78.2%,城鄉居民醫保參保人員占總參保人員的20.71%。也有不少企業,為職工辦理集體參保,提高企業福利待遇。按年齡段統計,18歲以下的占總參保人員的7.15%,18至60歲的占總參保人員的64.27%,60歲以上的占總參保人員的28.58%??紤]到北京市民年齡結構、健康保障需求和產品可持續發展,參保人員年齡段構成相對合理。此外,6.7萬市民選擇醫保個賬支付。
五、個人參保結束,企業參保如何辦理?
答:為滿足企業團單投保需求,有意向的企業可通過中國人民保險、中國人壽、泰康保險、中國太平洋保險、中國平安五家保險公司的線下渠道集體投保。
六、“北京普惠健康保”要一年一買,未來能夠一直保持195元的價格嗎?
答:“北京普惠健康保”是由5家大型保險公司以共保體的形式承辦運營的,北京市醫療保障局對政策的銜接和費用的精算提供支持。根據精算情況,目前的保費價格在一段時間內將具有一定的穩定性。同時,按照普惠利民的原則,要求商業保險公司根據產品的經營狀況,動態調整保障待遇水平,讓老百姓最大程度享受實惠。
七、“北京普惠健康保”何時開始提供理賠服務?
答:隨著個人參保期的結束,“北京普惠健康保”的承保和服務工作也在有序推進。為了和醫保保障期間保持一致,“北京普惠健康保”的保障期為2022年1月1日至2022年12月31日,相關理賠工作將從明年1月1日正式開啟。
八、“北京普惠健康保”的100種特藥具體有哪些?
答:進入“北京普惠健康保”微信公眾號,在“保單信息”中點擊“保障介紹”,即可在《北京普惠健康保保障詳情》中查看100種特藥目錄。
九、關于特藥/醫療費用理賠,應該注意哪些?
答:關于特藥理賠,在與醫生確定治療方案前,請參保人仔細閱讀北京普惠健康保《特定藥品目錄》清單中的藥品以及“適應癥限制”部分、《理賠須知》、《產品說明書》,準確了解產品報銷范圍及限制,如有不清楚,請您撥打客服電話4008207029(國內特藥)、010-21346365(國外特藥)進行咨詢。關于醫療費用理賠,在進行檢查及治療前,請您仔細閱讀北京普惠健康保《產品說明書》,包括但不限于責任免除部分,準確了解產品報銷范圍及限制,如有不清楚,例如,您無法確定擬使用的治療或藥品、材料、檢驗、檢查等項目是否在北京普惠健康保報銷范圍內時,請您撥打4000761788進行咨詢。
十、“北京普惠健康保”免責條款有哪些?為什么要免責?
答:在符合“北京普惠健康保”賠付條件的情況下,參保人均可正常申請理賠。但責任免除所列明的范圍是不賠付的,比如投保人對被保險人的故意傷害、被保險人酒后駕駛、美容手術、牙科治療、不孕不育治療、妊娠等,以上都不在“北京普惠健康保”的賠付范圍。設置免責條款是為了防范道德風險,控制賠付成本,有利于項目持續運營。
(編輯 白寶玉)
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