本報記者 蘇向杲

    近日，銀保監會發布《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》，城市定制型商業醫療保險是“惠民保”的官方定義。自去年11月20日監管下發征求意見稿后，時隔半年，規范惠民保業務的正式文件迅速出臺，引發了行業關注。

    去年以來，惠民保迎來“井噴式”發展。據銀保監會披露，2020年全國累計超4000萬人參保惠民保（各地名稱各異）。而根據國泰君安研究團隊測算，截至2021年5月末全國惠民保累計參保5600萬人。參保人5個月暴增約40%。爆發式增長的參保人數引發了監管部門對保險公司業務經驗、風控能力、服務水平的擔憂。

    對于監管部門規范惠民保業務，一家大型壽險公司運營中心相關負責人對《證券日報》記者表示，惠民保對保險公司最大的考驗還是精算數據欠缺引發的風控問題，這和所謂的網紅百萬醫療險一樣。因此，不少惠民保設置了較高的免賠額以降低風險，但若業務量過大，肯定會考驗保險公司風控能力和服務水平，包括投訴量增大等問題。由此可見，監管部門規范惠民保起到了防患于未然的積極效果。從長遠來看，惠民保健康發展可以培養消費者的保險意識，相關規范文件能促進險企合規經營，對行業發展是好事。

    從消費者投保的角度來看，僅投保惠民保，保障可能并不全面。資深精算師徐昱琛在接受《證券日報》記者采訪時表示，想要對抗大病風險，做好“重疾險+醫療險”搭配，才是一個正確的配置思路。

    惠民保參保人數

    “井噴式”增長

    惠民保是由地方政府牽頭、保險公司承保，面向醫保參保人員的普惠型補充醫療保險產品，定位是在醫保之后提供二次保障，主要為轉移醫保內大病大額自負費用的開銷而設。

    惠民保雛形是2015年12月份深圳市政府試點推出的由深圳市政府主導、平安養老險承辦的“重特大疾病補充醫療保險”，當年參保人數即達264萬。隨后，南京、珠海、廣州等地相繼推出各市惠民保產品。2020年以來，低門檻、低保費、高保額的特征，疊加國家政策及其他各種因素的影響，惠民保呈現“井噴”態勢。2020年共有23省82個地區179個地市111款產品上線，累計超4000萬人參保，保費收入超50億元。

    惠民保參保人數的快速增長，源于其投保門檻低、保費低、保額高等極具吸引力的特征。具體來看，例如，今年5月9日，記者在“惠她保”發布現場了解到，該產品面向18周歲-65周歲的北京市基本醫療保險女性參保人，無需體檢，有既往癥人群均可投保；保費統一為89元/人/年，老少同價，參保人最高可獲得200萬元的保險保障。

    平安證券分析師王維逸將市面上惠民保與百萬醫療險、特藥險等類似產品進行對比并指出，雖然惠民保存在保障范圍較窄、報銷比例偏低，免賠額更高（多為2萬元）等劣勢。但惠民保的優勢是承保條件相對寬松，無年齡和健康水平要求，可帶病投保，且保費最低，大多100元以下，具有普惠性特征。對比來看，百萬醫療險和特藥險有年齡限制，且健康告知較為嚴格；百萬醫療險保費最高，平均為300元-400元，特藥險其次，平均200元以下。普惠性是惠民保參保人大幅增長的重要原因之一。

    部分地方政府的大力推動也是惠民保參保人數增長的重要因素。政府支持可提高公眾信任度，政府參與度高的產品參保人數和參保率較高。

    例如，深圳、珠海等地的政府通過出臺相關文件、參與產品設計和營銷推廣，與承保公司進行深層次的合作，并支持通過醫療保險個人賬戶余額購買。政府積極的政策為產品推廣創造良好的環境，政府的背書為險企提供流量支持，降低宣傳推廣成本。兩市惠民保產品滲透率遠超其他各市，分別達56%和34%。

    正如上述險企運營中心相關負責人所說，不少險企希望參與惠民保為公司創造流量，擴大品牌美譽度，但精算數據和風控是實現盈虧平衡不得不考慮的重要因素。若政府相關部門提供醫保數據則可幫助險企解決部分精算和風控問題，使得相同價格下產品覆蓋范圍更廣。如淄博醫保局通過調研，深入研究產品與當地醫保、與市民用藥銜接方式，最終淄博“齊惠保”統一醫保內外報銷比例（80%）及16種特藥，產品定價為99元，參保率近30%。

    記者也從中國太保獲悉，4月27日，由太保壽險首席承保，聯合中國人壽等8家險企共同承保的“滬惠保”正式發布，該產品由上海市醫療保障局指導、上海銀保監局監督、上海市保險同業公會協調，上海市大數據中心提供技術支持。“滬惠保”一經上線投保量一路高歌猛進，上線12個小時參保人數破100萬人，24小時破150萬人，31小時破200萬人。上線滿月之際，其投保人數增至575萬人。

    部分險企

    業務經驗與風控能力不足

    惠民保“井噴式”增長，引發監管對該類業務野蠻生長的警惕。

    2020年11月20日，銀保監會人身險部下發《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知（征求意見稿）》。時隔半年，2021年6月2日，《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》出臺，惠民保業務發展迎來全面監管時代。

    銀保監會相關負責人表示，目前大多數項目剛啟動，業務模式、保障責任、費率水平、增值服務等仍在探索之中，但也存在一些問題，主要表現在：一是部分地區保障方案數據基礎不足、缺乏風險測算，并未結合當地經濟發展、醫療費用水平、基本醫保政策、投保規模等基本要素，也未充分利用既往醫保數據進行精算定價。二是定制醫療保險業務受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統建設，能夠實現與醫保系統對接并完成一站式結算，同時對線下客戶咨詢、理賠等服務能力也有較高要求。目前部分承保公司業務經驗、風控能力不足，服務水平參差不齊，可持續服務能力不強。

    基于此，銀保監會對惠民保參與各方提出四大要求：一是強化依法合規。要求保險公司按照商業保險經營規律和市場化原則，科學合理制定保障方案。規范業務開展，提高管理服務效率和風險控制能力。

    二是壓實主體責任。總公司對開展定制醫療保險業務負管理責任，須審核保障方案和承保產品，加強統一管理，規范業務流程，完善內部問責機制。

    三是明確監管要求。加大日常監管力度，對低價惡性競爭、虛假宣傳等違規行為重點查處，維護市場秩序，保障業務平穩運行。

    四是加強行業自律。

    據記者了解，目前惠民保以財險公司為主要參與方。壽險公司自身的資本實力較為雄厚，更關注長期可持續性，主流險企業務重點更側重于長期重疾險，而對惠民保等一年期產品的熱情較低。

    平安證券研究團隊今年2月26日發布的統計數據也顯示，財險、壽險、養老險公司參與頻次分別為89次、29次、27次。

    不過，財險公司承保的一年期醫療險仍處于普虧狀態，壽險公司承保的短期醫療險賠款增速也較快。《證券日報》記者獲悉，今年一季度，產險公司健康險承保虧損7.59億元，由于產險公司承保的健康險主要為惠民保、百萬醫療險等一年期產品，因此，不排除惠民保虧損的情況。此外，今年3月份，壽險公司包括惠民保在內的短期健康險賠款同比增速高達40%。若險企承保惠民保持續虧損或賠付率一直居高不下，這類業務的持續性將受到考驗。

    一家小型壽險公司副總經理對記者表示，商業保險公司獲取多數地方的醫保數據、對接醫保系統，還存在諸多難點，這既包括自身的數據系統不完善，也包括要對接地方醫保部門存在諸多困難。若打通醫保大數據壁壘，既可以為產品設計提供精算支持，也可以降低保險公司的成本，提高運營效率，擴大惠民保的承保范圍，這都有賴于各方的共同努力。